|
|
 Операция при прогрессирующем гангренозном парапроктите производится вначале по тем же правилам, как и при гнилостном пара-проктите. После широкого вскрытия некротических тканей ишиоректального и тазово-прямокишечного пространства, часть омертвевшей клетчатки, содержащая пузырьки воздуха, иссекается (щадить стенку кишки!). Затем кнаружи и кпереди от ишиоректальной полости через инфильтрованную крепитирующую ткань делаются 4—5 радиальных разреза, глубиной в 2—3 см до предела здоровых тканей (без повреждения внутренней срамной артерии). Рана обрабатывается точно так же, как при гнилостном парапроктите (удаление части некротических стенок, промывание перекисью водорода и оставление трубки в полости раны). Послеоперационное ведение такое же, как и при гнилостном парапроктите, с добавлением подкожных или внутривенных инъекций антигангренозной сыворотки, разведенной в физиологическом растворе (10—12 профилактических доз сыворотки преимущественно против В. perfingens на 500 мл физиологического раствора). Внутривенное введение рекомендуется делать в наркозе. В случае появления при первых перевязках признаков дальнейшей инфильтрации тканей нужно делать дополнительные разрезы.
Операция при парапроктите с анаэробным лимфангитом. Эта форма характеризуется развитием анаэробного лимфангита, который распространяется со стороны ишиоректальной клетчатки в сторону мошонки, бедренных лимфатических узлов и далее на переднюю брюшную стенку (очень редко — по лимфатическим сосудам бедра). Поражение распространяется очагами, в области которых отмечается вялая гиперемия кожи и ясный хруст при пальпации (крепитация).
Операция производится срочно под наркозом. В положении, как для операции геморроя, производится широкое иссечение ишиоректальной клетчатки, пораженной некротическим или гангренозно-гнилостным процессом, по правилам, описанным для гнилостного парапроктита. Если в области паха или корня мошонки определяется крепитация, — над этой зоной производится широкое рассечение тканей. Далее больной переводится в положение на спине с вытянутыми ногами. Брюшная стенка на всем протяжении смазывается 2%-й настойкой йода. Хирург острым скальпелем производит широкие поперечные или косопоперечные разрезы над теми участками стенки живота, где отмечается вялая гиперемия и определяется крепитация при давлении. Разрезы в обе стороны должны выходить в пределы здоровых тканей. Ввиду того, что анаэробная инфекция чаще всего поражает мышечную ткань, разрезы должны быть глубокими с рассечением мышц брюшной стенки до поперечной фасции живота. Производится гемостаз путем обкалывания кетгутом. Раны 2—3 раза обрабатываются марлевыми салфетками, обильно пропитанными 4%-м раствором перекиси водорода. В глубину каждой из ран укладывается тонкая резиновая трубка с боковыми отверстиями (в большую рану — 2 трубки), и вся рана заполняется марлей, хорошо смоченной раствором перекиси водорода. После этого все раны прикрываются двухслойной марлей пропитанной мазью Вишневского; сверху накладывается толстый слой ваты, и передняя стенка живота забинтовывается широким бинтом. Наружные концы резиновых трубок должны выступать из повязки на 3—5 см. Через эти концы трубок в раны каждые 4 часа вводится 4%-й раствор перекиси водорода в количестве 6—7 мл. В остальном общее лечение такое же, как при гангренозном парапроктите. Перевязки необходимы каждый день, чтобы следить, нет ли где-нибудь дальнейшего распространения гиперемии и крепитации (новый широкий разрез).
 Анаэробная или гнилостная инфекция развивается в результате длительной задержки операций при остром парапроктите. Анаэробный парапроктит наблюдается редко. Следует различать 3 формы анаэробного парапроктита: 1) гнилостный парапроктит, 2) прогрессирующий гангренозный парапроктит, 3) парапроктит с анаэробным лимфангитом.
Операции при гнилостном парапроктите. Гнилостный парапроктит менее злокачественен, чем остальные формы, при нем отсутствует крепитация окружающих некроз тканей и не отмечается наклонности к распространению анаэробного процесса.
Обезболивание — наркоз эфирно-кислородный или азеотропной смесью.
Положение больного, как для операции геморроя. Хирург производит широкий разрез на пораженной стороне промежности, иногда прямо через некротические ткани. Из раны выделяется гной, часто дурного сладковато-противного запаха. Обычно наблюдается некроз и расплавление ишиоректальной клетчатки. Стенки гнилостной полости покрыты слоем черной некротической ткани, которая нередко распространяется кверху в тазово-прямокишечное пространство.
Доступные иссечению некротические ткани удаляются скальпелем или ножницами, или выскабливаются острой ложечкой. В глубину раны вставляется резиновая трубка, и вся полость абсцесса тщательно промывается 4о/0-м раствором перекиси водорода. Затем, при наличии двустороннего парапроктита, такой же разрез и все перечисленные манипуляции производятся на другой стороне. Некротическая ткань на передней промежности и у корня мошонки рассекается. Под конец операции, до дна раны вставляют резиновые трубки, и рана тампонируется вокруг этих трубок марлевыми лентами, пропитанными 4%-м раствором перекиси водорода. Снаружи накладывается салфетка, прочитанная мазью и толстый слой ваты. Наружные концы резиновых трубок выводятся свободно через все слои повязки. Через каждые четыре часа в обе трубки вводится до 8—10 мл 4%-го раствора перекиси водорода. Антибиотики (ауромицин, рондомицин, канамицин) и сердечные средства по показаниям. Внутривенно, капельное вливание физиологического раствора (1—2 литра) раствора ауромикаина или сигмамицина.
Сфинктеротомия при анаэробном парапроктите не производится.
 Подковообразный или двусторонний пара-проктит встречается в 10—11% всех случаев острого парапроктита. При этой форме парапроктита гной распространяется со стороны правой или левой ишиоректальной впадины на противоположную сторону промежности, огибая прямую кишку (точнее анальный канал) сзади или (реже) спереди. Первичный абсцесс бывает чаще всего ишиоректальным (1), вторичный, на другой стороне промежности, — чаще подкожным (2), лишь редко — ишиоректальным.
Соединяющий оба абсцесса гнойный ход («дуга подковы») бывает настолько широким, что нередко пропускает во время операции палец хирурга (3).
Внутреннее отверстие гнойника при задней «подкове» располагается в задней крипте, при передней «подкове» — в передней крипте.
При подковообразном парапроктите не рекомендуется производить сфинктеротомии во время вскрытия параректальных абсцессов. Производя заднюю или переднюю сфинктеро-томию в условиях острого процесса, мы неизбежно, рассекая стенку анального канала, проникли бы скальпелем в «дугу подковы», что повело бы к слишком глубокому и обширному повреждению запирательното жома. Вот почему мы при подковообразном парапроктите расчленяем операцию на 2 этапа — в первый этап вскрываем параректальные абсцессы, а во второй — через 15—20 дней после первой операции, когда «дуга подковы» уменьшилась до размеров сравнительно узкого хода, — делаем заднюю (или переднюю) сфинктеротомию через внутреннее отверстие абсцесса.
При передней подкове, у женщин сфинктеротомия не производится, — больных оперируют позже по поводу свища прямой кишки.
Техника операции. Больший по размерам гнойник вскрывается широким полулунным разрезом, гной эвакуируется, рана расширяется крючками и обрабатывается раствором перекиси водорода. После этого в соединяющий оба абсцесса гнойный ход вводится замкнутый зажим Бильрота или указательный палец хирурга, конец которого выпячивает кожу над вторым гнойником с другой стороны. Здесь делается второй разрез, и абсцесс (чаще подкожный) также обрабатывается перекисью водорода. В просвет кишки вводится тампон, пропитанный мазью Вишневского, и трубка для отведения газов; полости обоих абсцессов тщательно заполняются мазевыми тампонами. В дальнейшем на перевязках раны до 8-го дня тампонируются с бальзамической мазью, а позднее — до 16—17 дня — тампонами с гипертоническим раствором.
Через 15—20 дней, если обе раны полностью не заживают, производится под местной анестезией второй этап операции — отсроченная сфинктеротомия. В просвет прямой кишки вводится ректальное зеркало, бранши которого расширяются на 3 см. Пальцем на ощупь определяется на задней стенке кишки или плотный участок тканей, или воронкообразное втяжение — место внутреннего отверстия гнойника. Через этот участок задняя стенка кишки рассекается на глубину 1,0, — а у мужчин до 1,2 см. Рана кишки протирается 2%-й настойкой йода и плотно тампонируется жирным мазевым тампоном. Вводится трубка для отведения газов. Область обеих наружных ран прикрывается широкой мазевой салфеткой. Назначается настойка опия на 7 дней. Перевязки, как обычно, производятся через 3—5 дней после операции. С 6-го дня рана кишки не тампонируется. Промежностные раны к этому времени обычно закрываются.
При передней подкове у мужчин отсроченная сфинктеротомия производится на передней стенке кишки. У женщин при передней подкове сфинктеротомия не производится совершенно, мы оперируем их в последующем по поводу свищей прямой кишки.
 Операция при ректальных абссцесах производится нами под местной анестезией. Обезболивание выполняется в положении больного, как для камнесечения, а затем больной переводится в коленно-локтевое положение или в положение по Депаж. После повторного смазывания 2%-й йодной настойкой операционного поля производится поперечный разрез сзади между копчиком и прямой кишкой. Для того чтобы не пересекать копчико-заднепроходную связку, мы производим поперечный разрез справа или слева от нее в зависимости от локализации ретроректального абсцесса. После рассечения кожи и подкожной клетчатки хирург вводит указательный палец левой руки в прямую кишку и не извлекает его до конца операции. Ассистент раздвигает операционную- рану четырех зубчатым крючком, а хирург под контролем пальца, помещенного в кишке, рассекает ткани в глубину, держась ближе к передней поверхности копчика и крестца. После обнаружения и эвакуации гноя, палец из кишки извлекается; в полость абсцесса, вставляется резиновая трубка, нередко весьма значительная по длине с помощью которой производится промывание гнойника сначала 4%-м раствором перекиси водорода (50—80,0), а затем раствором антибиотика. Под конец операции рана посредством корнцанга тампонируется марлевыми лентами, обильно пропитанными мазью Вишневского или мазью с Перуанским бальзамом. Сфинктеротомия при ретро-ректальном абсцессе не производится. Мазевая тампонада раны при перевязках продолжается в течение 12—14 дней, затем вводятся тампоны, пропитанные гипертоническим 5%-м раствором поваренной соли.
Тампонада полностью прекращается на 17—18 день: в дальнейшем следует 1—2 раза в день промывать рану через резиновый или женский металлический катетер. Заживление раны происходит в срок от 30 до 45 дней.
 Операция при тазово-прямокишечных гнойниках, когда снаружи не определяется ни опухания, ни флюктуации, производится чаще под масочным наркозом закисью азота с кислородом или азеотропной смесью, изредка под спинальной анестезией, а при противопоказаниях к наркозу — под местной анестезией.
На стороне поражения производится линейный разрез кожи, подкожной, а также ишиоректальной жировой клетчатки. Ассистент разводит крючками довольно глубокую рану, на дне которой видны покрытые тонкой фасцией волокна levatoris ani, т. е. — диафрагмы таза. Скальпелем мышца, поднимающая задний проход, осторожно рассекается по направлению спереди назад, после чего, проникая через этот разрез пальцем, мы входим в гнойную полость, выпускаем из нее гной и определяем на ощупь ее размеры. Иногда, особенно в запущенных случаях, тазовая диафрагма может быть легко перфорирована верхушкой замкнутого зажима Кохера или концом указательного пальца.
С помощью 10,0 шприца и тонкой трубки, введенной в полость тазово-прямокишечного гнойника, производится ее промывание 4%-м раствором перекиси водорода. Для широкого доступа к полости гнойника отверстие в тазовой диафрагме иногда приходится расширять скальпелем, направляя лезвие вперед или назад (по сагиттальной линии).
Затем производится рассечение сфинктера по задней стенке кишки, мазевая тампонада раны кишки и полости тазовопря-мокишечното абсцесса.
Перевязки производятся, как указано нами выше — рана кишки тампонируется не более пяти дней, тогда как полость гнойника тампонируется 14—17 дней — первые 7 дней мазевыми тампонами, а далее марлей, пропитанной 5% гипертоническим раствором поваренной соли. Тампонада раны заканчивается на 17—18-й день, после чего полость ее промывается с помощью 10 мл шприца и длинной иглы раствором антибиотика (50мл), а затем 5%-м раствором поваренной соли (50 мл). Больной выписывается на 25—30-й день после операции. Рана заживает на 30— 40-й день.
 Эта операция применяется при ишиоректальных и тазово-прямокишечных абсцессах.
С помощью полулунного разреза производится широкое вскрытие параректального гнойника. Гной эвакуируется. Полость гнойника обследуется пальцем и обрабатывается марлей, пропитанной 4%-м раствором перекиси водорода. Далее хирург вводит указательный палец одной руки в полость абсцесса, направляя его в сторону стенки анального канала, а указательный палец другой руки — в просвет прямой кишки. Таким путем можно определить: к какой стенке прямой кишки — задней или передней — ближе примыкает полость параректального абсцесса, т. е. где — в задней или передней крипте — располагается внутреннее отверстие гнойника. После этого в просвет кишки вводится ректальное зеркало и с помощью скальпеля, шириной в 1 см, производится рассечение (задней или передней) стенки кишки на глубину в 1,0 см. Рана кишки обрабатывается раствором перекиси водорода, смазывается слабой 2%-и настойкой йода и тампонируется марлей, обильно, пропитанной мазью
Вишневского или мазью с Перуанским бальзамом в просвет кишки вводится также резиновая трубка для отведения газов. Лишь после этого в полость параректального абсцесса тщательно — с заполнением всех выбуханий — вводятся жирные мазевые тампоны. Первая перевязка со сменой после ванны тампонов в прямой кишке и в полости абсцесса производится через 3 суток, вторая перевязка через 2 дня после первой, — тампоны вставляются лишь в полость абсцесса, рана кишки уже не тампонируется. В дальнейшем — ежедневные перевязки без введения тампонов в рану кишки. Полость абсцесса тампонируется 8—12 дней. Настойка опия дается 6—7 суток.
При операции у женщин, если абсцесс примыкает к передней крипте, рассечение сфинктера не производится.
В результате нашей операции в кишке на месте сфинктеротомии образуется прочный линейный рубец, исключающий возможность возникновения свища или рецидивов парапроктита.
 Положение больного как для операции камнесечения.
Обезболивание — местная анестезия или наркоз закисью азота или азеотропной смесью.
Операция вскрытия гнойника в просвет кишки применяется только при перианальном абсцессе, т. е. при подкожной форме парапроктита. (Метод А. Н. Рыжих и А. Г. Бобровой).
Производится полулунный разрез над местом выбухания абсцесса, гной эвакуируется, полость гнойника обследуется пальцем. В ту суженную часть полости абсцесса, которая распространяется под кожей в сторону просвета прямой кишки, вставляется желобоватый зонд или закрытый зажим Бильрота. В просвет кишки вводится ректальное зеркало и бранши его раздвигаются таким образом, чтобы обнажать примыкающую к абсцессу стенку анального канала. Перианальная кожа и слизистая анального канала рассекаются линейным разрезом вместе с примыкающей.
Морганиевой криптой. Участки слизистой и кожи по обе стороны от этого разреза иссекаются в границах, обозначенных пунктиром. Конечный вид раны изображен; дефект кожи и слизистой имеет форму расширенной с наружного конца ленты; внутри рана захватывает не менее двух Морганиевых крипт. Сфинктер при этой операции рассекается лишь частично (подкожная порция). Такая операция выполняется при любой локализации перианального абсцесса.
По окончании вмешательства в просвет кишки вводится мазевый тампон, хорошо покрывающий рану, и дренажная трубка для отведения газов. Первая перевязка со сменой мазевых тампонов производится через 3 дня после операции (с предварительной общей ванной). Вторая перевязка — через 2 дня после первой, т. е. через 5 дней после операции; — при ней мазевые тампоны в просвет прямой кишки уже не вставляются. Настойка опия и бесшлаковая диета даются больному в течение 5 суток после операции.
 Острый парапроктит должен быть оперирован без промедления — в ближайшие часы после установления диагноза. Параректальные гнойники обычно располагаются в жировой клетчатке по окружности прямой кишки и анального канала. В зависимости от локализации абсцесса следует различать следующие четыре формы острого парапроктита: подкожная форма (перианальный абсцесс) — встречается в 50% всех случаев (3); седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) гнойник (2) — в 40% случаев; тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) абсцесс, наблюдаемый у 8% больных (1), и, наконец, ретроректальный (позадипрямокишечный) — в 2% случаев.
Обычное вскрытие и дренирование гнойника при парапроктите дает неблагоприятные отдаленные результаты: у 55—60% оперированных или образуются свищи прямой кишки, или возникают рецидивы заболевания.
Источник инфекции при остром парапроктите располагается, как правило, на слизистой оболочке прямой кишки, где он имеет форму точечного отверстия гнойника, всегда связанного с основной полостью параректаль-ного абсцесса. Это внутреннее отверстие при парапроктите локализуется чаще всего — в 55%—в задней Морганиевой крипте (или по соседству с ней), несколько реже — в 35% — оно обнаруживается в передней крипте и относительно редко — в 10% — в одной из боковых крипт. Неудовлетворительные исходы обычного лечения острого парапроктита объясняются тем обстоятельством, что внутреннее отверстие гнойника не заживает полноценным рубцом; если оно останется зияющим, то у больного образуется свищ прямой кишки, если же оно закрывается слабым втянутым рубцом, то возникают рецидивы острого парапроктита. Задача хирурга не только вскрыть и дренировать гнойник, но и ликвидировать внутреннее отверстие абсцесса.
Показанием к этой операции является недержание прямой кишки вследствие врожденных уродств, повреждений, недержания неврологического происхождения или после ампутации по поводу опухоли.
Наркоз — интратрахеальный азеотропной смесью.
Положение, — как при операции геморроя.
1. Обработка йодом всей промежности и левого бедра, которое после опускания левой подставки, отводится в сторону ассистентом или сестрой при некотором сгибании голени в коленном суставе. При отведении бедра в сторону на внутренней его поверхности появляется небольшой вал от напряжения приводящих мышц — это ориентир для обнажения нежной мышцы бедра.
Разрез — непосредственно под названным валиком, в виде прямой линии, начиная от 3 — 4 см ниже паховой складки и кончая его в области гусиной лапки. Разрезы, сделанные над мышечным валом ведут к ошибочному высвобождению портняжной
мышцы, а для пластики сфинктера нужна только нежная мышца.
2. При правильном разрезе m. gracilis сразу попадает в поле зрения и после пересечения некоторых сосудов легко высвобождается вместе со своим сухожилием из гусиной лапки, в проксимальном направлении до места вхождения в него сосудисто-нервного пучка (ветки a. profunda femoris и передней ветки запирательного нерва). Этот пучок нельзя повреждать, иначе операция будет безуспешной. При выделении мышцы следует все связи ее с окружающими тканями проверять поколачиванием черенком ножа, наблюдая, не возникает ли сокращение мышцы.
 После осторожного выделения мышца заворачивается во влажный тампон. С помощью корнцанга создается подкожный канал в сторону anus’а; последний окаймляется двумя боковыми параллельными разрезами до жировой клетчатки ишиоректальных пространств.
Введенным через левый разрез в подкожный канал корнцангом конец мышцы захватывается и выводится наружу к анальному отверстию.
Рана на бедре зашивается послойно наглухо.
Сверху и снизу, из наложенных вокруг ануса разрезов, создаются пальцами тупо кнаружи от сфинктера окаймляющие каналы, так что прямая кишка освобождается по всей окружности.
Теперь мышца протягивается в канале вокруг кишки. Не следует очень тянуть мышцу из ее прежнего ложа, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок! Конец мышцы — ее сухожилие — пришивается к самой себе шелковыми швами после протягивания ее сквозь мышечные волокна.
Кишка при этом затягивается мышцей не очень туго (контроль введенным в кишку пальцем), так как идея этого жома не в механическом сужении кишки, а в континенции за счет сокращения мышцы.
Тщательный гемостаз. Иногда оставляются на 48 часов два выпускника, (с каждой стороны) из пропитанной жиром марли; промежностные раны зашиваются узловатым кетгутом. После операции больные в течение 7 дней получают опий, а на 8-й день — слабительное. Первые опорожнения кишечника производятся лежа на боку. Больная нога укладывается на 10 дней в брауновскую шину.
В последующем — через 15—20 дней начинаются гимнастические упражнения для овладения функцией вновь образованного сфинктера. Для этого больной укладывается на спину с ногами, согнутыми в коленных суставах; последние несколько разводятся в стороны и удерживаются кем-нибудь, а больной должен стараться свести ноги. При этом напрягаются аддукторы, поэтому нежная мышца (тоже аддуктор) сокращается и зажимает кишку. После такой тренировки (в течение 2-х недель) больной учится сам сокращать сфинктер простым приведением левой ноги.
 Эта операция производится у женщин, страдающих слабостью сфинктера и деформацией промежности на почве родовой травмы или иных повреждений. Обычным последствием таких травм является отсутствие у женщин передней промежности. Слизистая задней стенки влагалища сливается со слизистой передней стенки прямой кишки в виде узкой поперечной каемки. Передний сегмент сфинктера отсутствует или рубцово-истончен.
Положение больной — как для операции геморроя.
Обезболивание — местное, масочный наркоз или интратрахеальный — азеотропной смесью.
Первоначально каждая малая половая губа подшивается к соседней части бедра для расширения входа во влагалище.
В перегородку между влагалищем и прямой кишкой вводится от 80 до 100 мл 1/4%-го раствора новокаина.
Разрез поперечный по узкой кромке между влагалищем и анусом длиной до 8—10 см. Затем края этой раны захватываются раздельно клеммами Алиса и разводятся ассистентом кверху и книзу. Путем острого разделения скальпелем, под контролем введенного во влагалище пальца, задняя стенка влагалища отпрепаровывается на значительном протяжении в глубину от передней стенки анального канала и прямой кишки.
Истонченная передняя стенка прямой кишки укорачивается посредством иссечения из нее клина с шириной основания в 1,5—2 см.
Треугольный дефект стенки кишки сшивается 4-я — 5-ю кетгутовыми швами вместе с освеженными краями сфинктера, но без захвата слизистой кишки. При наложении этих швов в просвет прямой кишки вводится палец, чтобы не допустить проникновения иглы через слизистую в просвет кишки. Края передней порции поднимателя заднего прохода (т. levatoris ani) сближаются по средней линии и широко сшиваются прочным кетгутом (4 шва). Таким путем укрепляется ректовагинальная перегородка промежности. Отпрепарованная кверху стенка влагалища также уменьшается в размерах путем иссечения из нее треугольного лоскута, длиной в 4 см и шириной у основания в 3 см. Края образовавшейся таким образом треугольной раны влагалища сшиваются узловатым кетгутом; игла прокалывает первоначально всю стенку влагалища, кроме слизистой, затем захватывает переднюю стенку кишки — вернее ткань леваторов сбоку от линии их швов и выводится через другую сторону раны влагалища.
При завязывании этих швов, числом 4—5, со стороны влагалища сближаются края его раны и одновременно задняя стенка влагалища подшивается к передней стенке прямой кишки. Шелковые швы на кожу накладываются как в поперечном, так и в продольном направлении. Поперечные швы и создают кожную промежность. По углам раны вводится тонкая резиновая или поливиниловая трубка.
При наличии большого рубцового дефекта кожи рекомендуется выкроить и отпрепаровать с левой стороны раны толстый лоскут кожи, натянуть его на рану промежности и подшить к противоположному краю кожи. К переднему и заднему краям лоскута подшиваются, соответственно, края слизистой влагалища и (снизу) — прямой кишки.
Послеоперационное ведение больной такое же, как и при ректовагинальных свищах, т. е. полный покой на 14 дней.
 При недостаточности сфинктера II—III степени, зависящей по преимуществу от потери тонуса или рубцовых изменений задней стенки анального жома, автор применяет ушивание рифными швами задней полуокружности прямой кишки и сфинктера заднего прохода. Эта операция аналогична заключительной части вмешательства по Локкарт-Муммери при выпадении прямой кишки.
Положение больного — коленно-локтевое, с подложенными под колени мягкими подушками.
Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому или спинальная анестезия.
Производится полулунный разрез по задней полуокружности анального отверстия на 2,5—3 см от него. Кожный лоскут отпрепаровывается и отворачивается книзу зажимами Алиса. С помощью скальпеля обнажается задняя полуокружность наружного сфинктера. Продольно рассекается копчиковоанальное сухожилие леваторов. Обе мышцы, поднимающие задний проход, отодвигаются в разные стороны, обнажается задняя полуокружность прямой кишки до верхушки копчика. После этого накладываются 4—5 шелковых или капроновых рифных швов, широко захватывающих заднюю полуокружность кишки (1—2 шва) и сфинктера — (2—3 шва). Швы туго завязываются тремя узлами каждый. Разведенные края леваторов сшиваются двумя кетгутовыми швами. Каждый лоскут укладывается на место и подшивается кетгутовыми швами с двумя резиновыми выпускниками. Настойка опия — 7 дней.
 Сущность операции — резекция участка рубцово-измененного сфинктера, спаянного с окружающими фиброзными тканями, и соединение швами свободных мышечных концов анального жома. Операция производится на заднем, боковых или переднем сегментах сфинктера в зависимости от локализации места поражения (бывшая травма, операция с разрезом анального жома и т. п.).
Обезболивание — местное или масочный комбинированный наркоз.
Разрез по задней полуокружности ануса.
Полукружный лоскут кожи отпрепаровывается в сторону анального канала. Осторожно, под контролем пальца, введенного в кишку, острым скальпелем отпрепаровывается задний сегмент рубцово-измененной слизистой анального канала на глубину до 2 см. Он приподнимается крючком Фарабефа. Выпрепаровывается по окружности шнуровидный или распластанный участок сфинктера. С помощью зажима Алиса он вытягивается кнаружи и отсекается с обеих сторон. Свободные концы сфинктера осторожно захватываются зажимами Алиса и слегка разводятся. Рубцовая ткань вместе с леваторами ушивается в глубине 3—4 тонкими кетгутовыми швами. После этого концы сфинктера сближаются и сшиваются одним подковообразным поперечным швом из тонкого шелка и сверху — двумя продольными кетгутовыми швами. Кожный лоскут укорачивается и подшивается на место с выпускником.
Настойка опия — на 7 дней. Ежедневные смены повязки с марлевой лентой, смоченной в 40%-ном спирте.
В клинике мы различаем три степени нарушения функции запирательного жома: 1-ю степень, для которой характерно периодическое недержание газов и клизменных вод; 2-ю степень — недержание газов и жидкого кала и 3-ю степень — неполноценное держание твердого кала.
 При оперативном лечении различных форм слабости сфинктера, мы весьма редко прибегаем к наложению временного противоестественного ануса. Описанная методика послеоперационного ведения больных с длительным (иногда до 12—14 дней) назначением настойки опия, позволяет добиться заживления без
Положение больного, — как при операции промежностного камнесечения.
Обезболивание — местное или масочный комбинированный наркоз.
Производится разрез по задней полуокружности анального отверстия. Хирург осторожно отпрепаровывает кверху, в виде лоскута, сначала кожу, а затем некоторую часть (от 1 до 2-х см) задней полуокружности слизистой оболочки анального канала. Во время отпрепаровки анальной слизистой хирург должен ввести в кишку указательный палец левой руки, чтобы не повредить скальпелем слизистую оболочку. Отпрепарованная слизистая приподнимается тупым крючком Фарабефа. После этого на поверхностную порцию сфинктера накладывается 3—4 рифных шва — капроновых или шелковых. При завязывании этих швов гофрируется и укорачивается задняя полуокружность подкожной и поверхностной порции сфинктера. Хирург, введя мизинец левой руки в анальный канал, может проверить, в какой мере сократился его просвет. Под конец операции кожно-слизистый лоскут несколько срезается по наружной окружности, укладывается на место и пришивается к краям кожной раны кетгутом. С обеих сторон между швами вставляются на 2 дня в качестве дренажей тонкие резиновые трубочки.
Больному на 8—9 дней назначается настойка опия. Первый стул вызывается с помощью водяной (600—800 мл) клизмы.
 При воспалительном отеке геморроидальных узлов с выбуханием их наружу, а иногда и некрозом, первые два дня применяются прохладные примочки из 0,2% раствора марганца. Узлы смазываются снаружи ментоловой мазью (ментола 0,5; белого стрептоцида 5,0; новокаина 1,0; цинковой мази 50,0). На 3-й день после обострения больному производится короткая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.
Положение больного как при операции геморройэктомии.
Хирург делает с помощью тонкой иглы округлые новокаиновые желваки на здоровой коже, отступая на 1 см (не более) от отечных узлов (рис. 106) в трех точках справа, слева и сзади от анального канала. Далее, посредством шприца в 10 мл и тонкой (длиной 6— 8 см) иглы медленно вводится, через каждый желвак, параллельно узлами по возможности под их основание от 30 до 50 мл 1/4%-го раствора новокаина с пенициллином.
После выполнения новокаиновой блокады на область заднего прохода накладывается большой (15×12 см) 3 -слойный мазевой марлевый компресс; он прикрывается вощаной бумагой (3 слоя) и ватой. Компресс сменяется через 2 суток. Затем мы назначаем полуванны или сидячие ванны с Т° воды сначала 33°, а затем 35°. Блокаду можно повторить через 7 дней.
Для внутреннего геморроя характерно варикозное расширение вен внутреннего прямокишечного сплетения.
 Операция показана:
1) три выпадении узлов во время дефекации или ходьбы;
2) при обильных длительных кровотечениях;
3) при периодических воспалительных обострениях.
Техника операции. Обезболивание — местная анестезия по Вишневскому или комбинированный масочный наркоз. После окончания анестезии, слизистая прямой кишки протирается два раза тупфером, смоченным 1%-й йодной настойкой и отжатым.
Любой операции по поводу внутреннего геморроя должно обязательно предшествовать растяжение анального сфинктера (дивуль-сия).
В просвет прямой кишки вводится ректальное зеркало, которым плавно без рывков то сближая, то расширяя бранши, растягивают в поперечном направлении анальный сфинктер. Через 2 мин. в кишку вводятся оба указательных пальца хирурга тылом друг к другу, и растягивание сфинктера продолжается еще 1/2—1 мин. Затем — только у мужчин — хирург может ввести в анус по 2 пальца каждой кисти и продолжать растяжение жома еще 1—2 мин. Такая дивульсия очень облегчает выполнение операции геморроя, кроме того, она может служить самостоятельным методом лечения анальных трещин.
Операция по поводу геморроя требует расширения анального канала во все 4 стороны клеммами Алиса. Один из узлов захватывается окончатым зажимом Люэра и вытягивается наружу. Слизистая оболочка у шейки узла надрезается по всей окружности и прошивается в центре прочной шелковой лигатурой, которая туго завязывается сначала проксимально — над геморроидальным узлом, а затем под ними — ближе к коже.
Окончатый зажим Люэра переводится на верхушку геморроидального узла и последний отрезается ножницами над  лигатурой (не повредить нити!). С помощью двухграммового шприца и тонкой иглы мы вводим под лигатуру 2,0 мл 2%-го раствора новокаина, чтобы посредством блокады нервов, сдавленных в шейке узла, предотвратить последующее появление трофического отека. Под конец нити обрезаются около узла. Точно таким же образом мы перевязываем и удаляем остальные геморроидальные узлы. Затем в просвет кишки вставляется тампон, пропитанный мазью Вишневского, и узкая трубка для отведения газов. Больному назначаются болеутоляющие порошки, на ночь инъекция пантапона. Первая перевязка делается под местной анестезией или масочным эфирным наркозом. Трубку и тампон осторожно удаляют. В кишку после промывания вводится по пальцу узкий мазевой тампон.
Наш вариант операции при крупных геморроидальных узлах (с шейкой шириной в 3— 4 см) сводится к следующему: большой геморроидальный узел захватывается сразу двумя окончатыми люэровскими зажимами. На дистальную пограничную с кожей часть основания узла накладывается прочный зажим Бильрот. Между обоими зажимами Люэра узел рассекается вертикально. Дистальная половина его отрезается над зажимом Бильрота и удаляется. Теперь остается проксимальная половина узла, она обрабатывается как одиночный узел с прошиванием и завязыванием шейки. Перевязанный геморроидальный узел отсекается и удаляется со вторым зажимом Люэра. После этого слизистая под зажимом Бильрота, наложенным на первую половину основания узла, обшивается длинным кетгутовым швом со свободными петлями, охватывающими зажим
Зажим открывается и выдергивается ассистентом из-под петель шва, который быстро затягивается и завязывается хирургом тройным узлом. Рана слизистой кишки высушивается; при наличии кровотечения в какой-либо точке накладывается дополнительно кетгутовый шов. Под основание всего обработанного таким путем узла вводится из 2-х уколов по 2 мл 2%-го раствора новокаина.
При смешанных формах геморроя мы первоначально перевязываем и иссекаем внутренние узлы, а затем удаляем наружные
узлы посредством иссечения овальных лепестков кожи и слизистой.
Первая перевязка после операции делается на 3-й день, как описано на предыдущей странице. Трубка и тампоны из кишки удаляются, в кишку, после промывания, вводится осторожно тонкий мазевой тампон. Вторая перевязка на 5-й день после ванны состоит в простой смене тампона, который укладывается только снаружи. Настойка опия — на 5— 6 суток.
 При наружном геморрое и выпадении анального канала, последний выворачивается наружу в виде манжеты или широкого выбухающего вала.
Обезболивание местное или комбинированный масочный наркоз.
Сфинктер расширяется ректальным зеркалом и растягивается клеммами Алиса. Из анального канала и перианальной кожи иссекаются широкие овальные лоскуты 4-х см длины и 1—2 см ширины. Верхушка лоскута на слизистой достигает гребешковой линии. Наружная половина лоскута захватывает 1—11/2 см перианальной кожи. После гемостаза овальной раны один из кожно-слизистых краев ее отпрепаровывают скальпелем на ширину 0,2—0,3 см и подшивают кетгутом к тканям на середине овальной раны, суживая тем самым каждый овальный дефект. В результате кожно-слизистые мостики между ранами растягиваются, и выбухавший анальный канал втягивается в просвет кишки.
Перевязки с мазью и ванны как после операции по поводу свищей прямой кишки. Настойка опия и диета — на 6 дней.
Операция иссечения тромбированных геморроидальных узлов применяется редко. Оно состоит в иссечении над узлом овального лоскута кожи, и вылущивании тромбированного узла. Рана остается открытой. Мазевая тампонада анальной области.
 Эта операция производится хирургами при резко выраженном выпадении всех слоев прямой кишки преимущественно у лиц в возрасте от 35 до 55 лет. При ожирении и сердечных заболеваниях она противопоказана. Эта операция дает, по нашему опыту и литературным данным, наименьшее количество рецидивов — 10—12%.
Положение больного — на спине, сначала горизонтальное, а затем наклонное по Тренделенбургу.
Обезболивание — ингаляционный наркоз эфирно-кислородный или азеотропной смесью.
Производится нижняя срединная лапаротомия. Брюшная полость тщательно обкладывается салфетками, и больной переводится в наклонное положение по Тренделенбургу (наклон 12° по отношению горизонтали). Полость таза освобождается от тонких кишок и отгораживается сверху большой салфеткой. Тазово-ободочная кишка захватывается левой рукой хирурга и несколько натягивается кверху. Брюшина правой стенки брыжейки этой кишки надсекается, начиная от Promontorium’a книзу до 3-го крестцового позвонка. Наружный край раны брюшины захватывается ассистентом двумя зажимами Бильрота и отводится направо; с помощью тупфера на длинном зажиме кишка после рассечения глубже лежащей фасции тупо отпрепаровывается влево, благодаря чему обнажается передняя поверхность (надкостница) крестца. С помощью кривой режущей иглы хирург накладывает на переднюю поверхность крестца, сверху вниз, начиная с крестцового мыса, четыре прочных шелковых лигатуры, захватывающих надкостницу. Ассистент в это время отводит кишку влево. После наложения швов на надкостницу крестца ассистент туго натягивает кверху тазово-ободочную кишку, а хирург, одевая поочередно левый конец шелковой нити на круглую иглу, прошивает кишку сзади по заднебоковой ее поверхности. В эти швы обязательно захватывается оставшаяся на кишке каемка брыжеечной брюшины. Концы каждого из четырех швов захватываются зажимам.
Поручив ассистенту сильно натягивать кишку кверху, хирург поочередно, начиная с нижнего шва, туго завязывает нити тройным узлом, фиксируя таким образом прямую и тазо-воободочную кишку к передней поверхности крестца. После этого правый край брюшинного лоскута подшивается 3—4 шелковыми швами к переднебоковой поверхности фиксированной кишки.
Ассистент вводит через анус в кишку толстую резиновую трубку, а хирург, подталкивая ее из полости живота, проводит выше крестцового мыса. Брюшная полость зашивается наглухо крепкими шелковыми швами, захватывающими сразу брюшину, мышцы и передний апоневроз.
Лучше первоначально наложить все швы, а затем завязать их сверху вниз, причем ассистент приподнимает и перекрещивает нити следующего шва, когда хирург завязывает предыдущий. Швы на кожу накладываются, как обычно.
В послеоперационном периоде настойка опия больному не назначается. Через 2—3 дня трубка, обычно после действия кишечника, удаляется.
При резко выраженной слабости сфинктера рекомендуется через 2—3 недели приступить к лечебной гимнастике сфинктера. Его функция восстанавливается медленно, в течение 6—12 месяцев.
 В этом положении хирург скальпелем отпрепаровывает заднебоковую поверхность кишки вместе со сфинктером. Точно такое же отделение кишки производится и с другой стороны раны. Затем следует наложение рифных (ламбертовских) швов, шелковых или капроновых, на заднюю полуокружность кишки. Расположенный в кишке палец хирурга позволяет проследить за тем, чтобы игла проходила именно в подслизистом слое прямой кишки. Всего на заднюю полуокружность кишки накладывается 4 рифных шва, редко 5 , концы их захватываются зажимом Пеана и передаются ассистенту. После наложения швов хирург извлекает палец из кишки и меняет перчатки. Рифные швы поочередно завязываются крепким узлом, что обусловливает укрепление сфинктера и сужение просвета кишки путем образования складки ее задней стенки. Шелковые нити отрезаются; поверх из узлов жировая клетчатка сближается тремя кетгутовыми швами.
После этого мы извлекаем из ретроректального пространства лежавший там тампон и вводим в это пространство, до самого верха, две большие марлевые ленты, пропитанные бальзамической дегтярно-карболовой мазью. Наружный конец правого тампона выводится в правом углу, а левого тампона — в левом углу операционной раны. После этого мы, с помощью малой кривой режущей иглы, накладываем кетгутовый шов между задней стенкой кишки и верхушкой копчика — через его надкостницу. Края кожной раны между тампонами сшиваются узловатыми кетгутовыми швами, глубоко захватывающими подлежащую клетчатку.
Больному назначается настойка опия и бесшлаковая диета на 6—8 дней.
Основные мазевые тампоны начинают потягивать через 10 суток и полностью удаляют через 14 дней. Иногда, ко времени удаления тампонов, рана частично или полностью расходится; в таких случаях приходится еще 7—10 дней промывать остаточную полость с помощью катетера.
Если у больного после данной операции остается частичное выпадение передней стенки кишки, нужно иссечь ее также как на операции лигатуры узлов при геморрое.
 В зависимости от того, какие вены прямой кишки — наружные или внутренние — подвергаются расширению, застою и периодическому воспалению, мы различаем наружный геморрой, внутренний геморрой и смешанную форму геморроя.
Наружный геморрой. Он встречается или в виде различных по форме и размерам анальных бахромок, или в виде наружных геморроидальных узлов, располагающихся в области кольца заднего прохода.
Анальные бахромки должны быть удалены во всех случаях, когда они вызывают у больного какие-либо неудобства или жалобы. Кроме того бахромки обязательно иссекаются при любой операции на прямой кишке, ибо они препятствуют выполнению перевязок.
Техника операции по поводу анальных бахромок.
Обезболивание — местная анестезия.
Крупная анальная бахромка захватывается зажимом Бильрота. Острым скальпелем очерчивается на коже в форме овала разрез, окружающий основание бахромки. Бахромка отсекается скальпелем или куперовскими ножницами.
Точно таким же образом удаляются и другие гипертрофические бахромки.
Швы на рану не накладываются. После гемостаза перевязки — по описанной схеме.
При наличии множественных анальных бахромок и наружных узлов ни в коем случае не следует удалять их целиком по всей окружности анального кольца. Такая тактика таит опасность рубцового сужения заднего прохода. В подобных случаях рекомендуется производить операцию — иссечение овальных лепестков кожи и слизистой анального канала. Эта операция также производится под местной анестезией. Анальный сфинктер расширяется. Анальный канал растягивается клеммами Алиса. Анальные бахромки поочередно захватываются зажимами Алиса и удаляются скальпелем или ножницами в виде овальных лоскутов. Внутренняя половина овального дефекта тканей захватывает клиновидный участок анальной слизистой длиной в 11/2—2 см. Всего иссекается 4, максимум 5 анальных лоскутов. Между ними должен обязательно сохраниться мостик неповрежденной кожи и слизистой.
 Операция Локкарт-Муммери по поводу тотального выпадения прямой кишки состоит, как известно, в отслаивании задней полуокружности прямой кишки от передней поверхности копчика и крестца и последующей тампонады, полученной таким путем ретроректальной полости марлевыми йодоформенными тампонами. Они не извлекаются в течение 2-х недель. Операция Локкарт-Муммери показана у молодых людей (от 17 до 30 лет), особенно военных. В отличие от операции Кюммеля, после этой операции, мужчины остаются годными к военной службе.
Мы видоизменили операцию Локкарт-Муммери. Взамен сухих тампонов мы вводим в ретроректальное пространство тампоны, пропитанные бальзамической мазью следующего содержания: Pics Jiquidi 3,0; (или бальзам Перу—15,0) Xeroformii 3,0; Anesthesini 1,0; Ac. carbolic^ queg 1,0; 01. Ricini 100,0.
Такие тампоны способствуют прочному рубцеванию и препятствуют инфекции и разложению раневого секрета. Кроме того, мы производим больным одновременно со стороны раны ушивание задней стенки кишки.
Положение больного — как для операции геморроя.
Обезболивание местное: дополнительная пресакральная блокада с введением 100 мл 1/4%-ного раствора новокаина с добавлением 5 капель адреналина (1:1000,0). Пресакральная блокада обязательна также в случаях применения ингаляционного наркоза.
Производится поперечный разрез промежности, длиной 12—13 см, между анусом и верхушкой копчика; после углубления раны края ее с обеих сторон разводятся клеммами Алиса, и производится гемостаз. Ассистент приподнимает широким крючком верхнюю половину раны, а хирург нащупывает пальцем верхушку копчика. Копчико-задне-проходная связка рассекается в поперечном направлении. Хирург вводит в образовавшуюся щель два пальца и, сгибая концевые фаланги книзу, тупо обнажает вогнутую поверхность копчика.
Далее кишка отслаивается от передней поверхности крестца тупым путем с помощью тупфера на длинном корнцанге; лишь кое-где приходится рассекать тяжевидные связки длинными ножницами. Тупой крючок, заменяется более глубоким гинекологическим зеркалом, которое приподнимает заднюю стенку кишки.
Отслаивать кишку от крестца надлежит на глубину до 12—15 см от уровня кожи. При отслойке следует держаться тупфером ближе к крестцу, чтобы не повредить вен брыжейки прямой кишки. После отделения кишки от крестца производится ушивание задней полуокружности сфинктера. В ретроректальное пространство временно вводится большая марлевая лента. Хирург вводит в просвет кишки указательный палец левой руки. Ассистент поднимает верхний край раны и расширяет ее влево с помощью геморроидального крючка.
|
|
Свежие комментарии